Dezvoltarea constructelor pentru cercetarea psihopatologică

Conspect al articolului ”Developing constructs for psychopathology research” de Charles Sanislow și colaboratorii, publicat în 2010 în Journal of Abnormal Psychology.

În prezent, clasificarea dominantă a psihopatologiei include Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – DSM și Clasificarea Internațională a Maladiilor – ICD. Acestea se bazează pe o abordare a consensului clinic prin observații clinice, gruparea simptomelor, cursul tulburării și alți indici relaționați. Însă acestea au o utilitate limitată când se încearcă integrarea descoperirilor orientate clinic în cadrul cercetărilor din neuroștiințele comportamentale. Astfel, este prezentat un nou cadru care să integreze cercetările din neuroștiințe și psihopatologie.

Background

DSM-3 a reprezentat îndepărtarea de categoriile slab descrise anterior, puternic influențate de abordarea psihanalitică. Categoriile din DSM-3 erau definite de seturi de criterii specifice ale simptomelor, ce puteau fi constatate prin observatori externi, rapoarte de la pacienți sau informație auxiliară, precum istoricul.

Una dintre cele mai mari probleme ale acestui tip de clasificare este existența tulburărilor comorbide, care duce la chestionarea caracteristicilor de bază ale unui diagnostic specific. O altă problemă ține de eterogenitatea categoriilor. Încadrarea într-o categorie se bazează pe selectarea unor simptome dintr-o listă lungă. Astfel, pacienții vor fi clasificați similar, chiar dacă există diferențe majore în numărul și natura simptomelor.

Rezultatele din încercările inițiale de integrare arată că orice tulburare poate fi marcată de perturbarea mai multor mecanisme. Acest fenomen poate contribui la psihopatologia unui număr ridicat de tulburări. Astfel, aceleași mecanisme pot implicate în mai multe tulburări, iar mai multe mecanisme pot fi implicate într-o singură tulburare.

Nosologiile convenționale pleacă de la asumpția că o anumită tulburare prezintă mecanisme justificabile prin cercetări potrivite. Totuși, nu este clar dacă diagnosticarea convențională poate juca acest rol, fiind mai potrivită dezvoltarea unor constructe și teorii care nu sunt legate de convențiile existente. De exemplu, este posibil să fie deconstruite grupele de comportamente complexe în funcții intermediare, care nu sunt simptome prin ele însele, cu scopul de a înțelege relația dintre simptomele criteriu de ordin înalt cu emoțiile, hormonii, cogniția, circuitele cerebrale și structurile și căile moleculare.

Modelul Research Domain Criteria –  RDoC

Descoperirile recente din neuroștiințe și genetică au făcut clară nevoia unei abordări alternative care să lege componentele comportamentale și biologice de ale funcționării tipice și patologice, pentru a crea fenotipuri valide și fidele ale tulburărilor mentale.

Unele persoane ar putea privi modelul ca fiind reducționist. Dar centrarea pe mecanismele de la un nivel mai jos nu exclude constructele de la un nivel mai înalt. Influențele cauzale sunt multidirecționale de la nivele diferite – genetic, molecular, celular, nervos și comportamental.

Scopul principal al modelului este dezvoltarea unui sistem de identificare și integrare a constructelor proceselor cognitive, nervoase, genetice sau epigenetice relevante pentru explicarea simptomelor psihiatrice. Un alt scop este traducerea acestor cunoștințe pentru a facilita îngrijirea pacienților.

Abordarea

S-a ales adaptarea unei metode care a fost utilizată cu succes în studierea cogniției la pacienții cu schizofrenie. Acel proiect a unit experți în aspectele cognitive ale schizofreniei pentru a identifica măsurători cu potențial imediat în diagnosticul clinic. Integrând descoperiri biologice și psihologice, au fost formulate ipoteze pentru clarificarea proceselor componente și a perturbărilor lor. 

În mod similar, RdoC se va adresa unor domenii și constructe specifice variate, oferind prioritate celor pentru care deja există date substanțiale. Domeniile vor fi largi, constrânse de existența integrării teoretice existente.

Unități de analiză

Abordarea RdoC poate fi reprezentată sub forma unei matrici, în care rândurile reprezintă constructele, grupate în domenii supraordonate, iar coloanele reprezintă unități de analiză folosite în cercetare, precum gene, molecule, celule, circuite nervoase, comportamente și auto-raportarea.

Domeniile propuse

Afectul negativ

Acest domeniu se referă la constructe precum frica, distresul sau agresivitatea. Există cunoștințe substanțiale despre biologia fricii, care implică mai multe sisteme nervoase, inclusiv diferite regiuni din complexul amigdalian. Circuitele nervoase ce conectează amigdala bazolaterală  cu ariile ventrale mediale ale cortexului prefrontal sunt importante pentru extincția fricii.

Sistemele implicate în distres și anxietate au fost, de asemenea, intens studiate. Astfel, amigdala are un rol important în frică, iar nucleul de bază al șanțului talamo-caudat are un rol important în anxietate. Axa HPA a fost legată cu un număr înalt de psihopatologii, precum stresul posttraumatic, depresia majoră, tulburarea bipolară și schizofrenia. Diferențele dintre efectul stresului acut față de stresul cronic, sau dintre stresul previzibil și cel imprevizibil au subliniat rolul cortexului prefrontal medial.

În agresivitate, amigdala, aria tegmentală ventrală, nucleul accumbens și calea dopaminergică mezo-limbică au un rol important în agresivitate.

Afectul pozitiv

Constructele care includ emoționalitatea pozitivă includ căutarea recompenselor, învățarea și formarea obiceiurilor. Sistemul dopaminergic mezo-limbic este cunoscut pentru rolul în motivație și recompensare. Hiperactivitatea în acest sistem este relevantă în funcționarea abuzului de substanțe și hipoactivitatea este relevantă pentru anhedonia și lipsa de energie din depresie. Activitatea în acest sistem a fost relaționată și cu extraversiunea.

Mecanismele implicate în învățarea recompensării și formarea obiceiurilor implică interacțiunea între diferite părți ale creierului – cortexul orbito-frontal, striatum-ul ventral și striatum-ul  dorsal. Circuitele nervoase ce conectează aceste regiuni pot clarifica mecanisme relevante nu doar pentru tulburările caracterizate în termenii afectivității. De exemplu, în tulburarea obsesiv-compulsivă există probleme în funcționarea conexiunii dintre cortexul orbito-frontal și striatum-ul  dorsal.

Cogniția

La nivel de cogniție, mai multe arii cerebrale și sisteme nervoase sunt implicate în procesarea cognitivă și controlul cognitiv. Astfel, pentru atenție, sunt relevante ariile parietale, pentru percepție sunt importante ariile talamice și occipitale, iar în memoria de lucru și funcțiile executive este implicat cortexul prefrontal dorsolateral. Mai mult, în memoria de lungă durată, hipocampul și ariile din cortexul prefrontal joacă un rol important. În plus, în controlul cognitiv este relevant cortexul cingulat anterior.

Există și o parte semnificativă de literatură ce se adresează interacțiunii dintre cogniție și emoție. Astfel, ariile în care acestea se suprapun vor fi adresate în modelul RdoC.

Procesele sociale

La nivelul proceselor sociale, cel mai intens studiat a fost atașamentul. Studiile ancorate în modelele animale au evoluat din studiile asupra oxitocinei și vasopresinei. Recent, constructe mai specifice, precum anxietatea de separare, recunoașterea expresiilor faciale, inhibiția comportamentală sau reglarea emoțională au demonstrat legături cu sisteme nervoase specifice.

Sistemele reglatoare

Sistemele reglatoare au fost incluse datorită importanței funcțiilor homeostatice și sistemelor care stau la baza lor. Sistemele de activare includ sistemul colinergic reticular și sistemul glutamat, implicate în somn și veghe. Anumite sisteme care sunt critice pentru activare sunt relaționate și cu procesele motivaționale, printre care și aria tegmentală ventrală, locus coeruleus și nucleul raphe. Ritmul circadian și somnul sunt recunoscute ca fiind implicate în reglarea unui număr ridicat de sisteme cognitive, printre care memoria

Implementarea RdoC

În RdoC are loc trecerea de la definirea convențională a tulburărilor la mecanisme transversale precum frica sau memoria de lucru. Domeniile incluse în model trebuie să fie relaționate cu comportamentele problematice ce constituie simptome în criteriile convenționale de diagnostic.

Eșantioanele clinice pentru studiul folosind modelul RDoC

Persoanele pot fi selectate pentru studii pe baza mai multor criterii. De exemplu, participanții pot fi incluși dacă manifestă anumite simptome psihiatrice considerate relevante pentru un anumit mecanism. Un alt criteriu poate fi prezența unor factori de risc pentru o dimensiune sau prezența unor experiențe în dezvoltare relevante, precum abuzul sexual.

Participanții nu vor fi selectați pe baza categoriilor DSM. În schimb, variabilele de studiu se pot baza pe orice nivel de analiză, precum activarea unui circuit nervos în urma expunerii la un stimul sau latența de răspuns într-o sarcină comportamentală.

Cheia este selectarea unui grup de pacienți astfel încât să cuprindă participanți cu deficite în constructul de interes.

Neurodezvoltarea

Într-o anumită măsură, tulburările mentale sunt tulburări ale dezvoltării, apărând înainte de vârsta adultă. Astfel, aspectele developmentale ale tulburărilor și procesul de dezvoltare în sine, au implicații pentru înțelegerea psihopatologiei.

Genele codează anumite proteine, care, prin procese de dezvoltare, duc la circuitare neuronală, cu relații complexe cu cogniția, afectul și comportamentul social. În timpul neurodezvoltării, perioadele de risc și oportunitățile de reziliență apar și dispar. Proiectul RdoC va încuraja utilizarea informației din studiile asupra anumitor perioade de dezvoltare.