Tulburări de personalitate: clasificare, evaluare, prevalență și efecte

Conspect al articolului ”Classification, assessment, prevalence and effect of personality disorder”, de Peter Tyrer, Geoffrey Reed și Mike Crawford, publicat în 2015 în Lancet.

Introducere 

Clasificarea formală a tulburărilor de personalitate a apărut odată cu descrierea personalităților psihopate de către Kurt Schneider. Descrierea oferită de acesta arată că persoanele cu o tulburare de personalitate nu reușesc să formeze și să mențină relații inter-personale satisfăcătoare. 

Cerințele generale pentru diagnosticul unei tulburări de personalitate includ un tipar comportamental dezadaptativ, care apare la vârsta adultă timpurie și rezultă în distres personal, disfuncție socială sau ambele.  

Descrierea unei tulburări anume include o parte de subiectivism. Pe baza unor criterii operaționale s-a încercat definirea unui prototip al fiecărei tulburări. Această încercare nu a avut succes din două motive. În primul rând, s-a plecat de la asumpția că tulburările de personalitate pot fi distinse clar de variații normale, culturi diferite sau alte tulburări mentale. În al doilea rând, s-a plecat de la asumpția că tipurile de personalitate propuse de Schneider sunt valide și omogene.  

Clasificare și diagnostic 

Diagnosticarea unei tulburări de personalitate pare să fie una dintre cele mai dificle sarcini ale clinicienilor. Diagnosticul trebuie să se refere la o durată de cel puțin câțiva ani, în care elementul principal este perturbarea interacțiunilor cu ceilalți. Mai mult, nu există markeri biologici care să ajute identificarea. În plus, multe persoane cu tulburări de personalitate nu sunt conștienți de prezența lor.  

Din aceste motive a apărut un conflict legat de modalitatea de clasificare a tulburărilor – clasificare categorială sau clasificare dimensională. În clasificarea categorială, diagnosticul este pus pe baza unei definiri clare a fiecărei tulburări. Clasificarea dimensională se bazează pe trăsături de personalitate la care poate fi observată problema.  

În ediția a cincea a DSM, tulburările de personalitate prezintă un model hibrid, care implică evaluarea severității afecțiunii prin evaluarea afectării funcționării. De asemenea, a avut loc reducerea numărului de categorii la șase  și evaluarea a cinci domenii ale trăsăturilor de personalitate.  

Afectarea funcționării personalității include deficiențe în funcționare, precum auto-conștientizarea și deficiențe în funcționarea interpersonală, precum empatia, intimitatea sau înțelegerea mutuală. Modelul include și un framework de evaluare a sinelui și a efectelor patologice interpersoanle, alături de un nou instrument.  

Datorită noului model acesta a fost includ în secțiunea III, numită Modele și Măsurători Emergente. Categoriile tulburărilor de personalitate este păstrată, singurele modificări fiind la nivelul formulării textului. Acestea includ 10 categorii de tulburări, organizate în trei clustere A, B și C. Clusterul A include categoriile paranoidă, schizoidă și schizotipală. Clusterul B include categoriile narcisistă, antisocială, borderline și histrionică. În categoria C se încadrează personalitatea dependentă, evitativă și obsesiv – compulsivă. Aceste clustere nu sunt susținute empiric, dar sunt utilizate frecvent parțial datorită comorbidității.  

Categoriile din ICD-10 sunt asemănătoare celor din DSM – IV. Diferența principală este că tulburarea schizotipală este inclusă într-un spectru al schizofreniei. De asemenea, tulburarea de personalitate narcisistă nu există, iar borderline și impulsivă sunt subcategorii ale tulburării de personalitate instabilă. 

Variația normală a personalității 

Patru dimensiuni ale personalității sunt relevante pentru tulburările de personalitate – instabilitatea emoțională, extraversia, antagonismul și constrângerea. Acestea se întâlnesc și la populația fără tulburare.  

Prevalența tulburării de personalitate 

Prevalența tulburării de personalitate pare să fie între 4 și 15%. În general, bărbații au aproximativ aceeași probabilitate, dacă nu mai mare, de a fi diagnosticați cu o tulburare de personalitate.  

La nivel de etnie, probabilitatea este la fel de pare pentru toate etniile. De asemenea, prevalența este mai mare la persoanele care contactează serviciile de sănătate mai des. Un sfert din pacienții în grija primară și jumătate din cei în ingrijire psihiatrică îndeplinesc criteriile pentru tulburare. Cel mai înalt nivel al prevalenței este întâlnit la persoanele în contact cu sistemul justițiar, două treimi din cei încarcerați îndeplinind criteriile pentru tulburare. În plus, în cadrul medical, majoritatea celor diagnosticați sunt de sex feminin. Datorită unei probabilități mai mari de a cere ajutor.  

Implicații pentru tulburarea de personalitate 

Persoanele cu o tulburare de personalitate prezintă rate de mortalitate și morbiditate mai înalte decât cei fără. Datele dintr-un studiu realizat în UK arată că viața femeilor este mai scurtă cu 19 ani și a bărbaților cu 18 ani. Acest lucru poate fi explicat de incidența înaltă a suicidului și omuciderii. De asemenea, nivelul înalt de mortalitate datorat bolilor cardiovasculare și respiratorii sugerează importanța și a altor factori. 

Dificultățile de relaționare cresc probabilitatea ca aceste persoane să nu fie înțelese și să nu primească îngrijire adecvată. Aceste persoane au și o prevalență mai mare a comportamentelor de risc, precum fumatul, consumul de alcool și consumul de droguri.  

Evaluarea tulburării de personalitate 

În practica clinică, tulburările de personalitate sunt rareori diagnosticate, explicând 5% din numărul de persoane internate în spital. Majoritatea celor diagnosticați sunt încadrați la tulburare borderline, tulburare antisocială sau tulburare nespecifică. De multe ori, acest diagnostic este pus pe baza stereotipurilor – cei care se automutilează sunt diagnosticați cu borderline, iar cei agresivi cu tulburare antisocială. 

Una dintre cele mai mari dificultăți în diagnosticarea unei tulburări de personalitate este lipsa unor instrumente rapide și fidele. De exemplu, este dificil ca medicul să treacă prin cele 79 de criterii ale celor zece tulburări. De asemenea, nu se poate diferenția între o stare mentală de lungă durată și una de moment. Mai mult, instrumentele de evaluare se centrează pe mai multe fațete ale unei tulburări specifice, nu pe trăsături de bază ale tulburării de personalitate.  

Dacă sunt utilizate interviuri, durata acestora variază de la o oră la două ore. De asemenea, și aplicarea unor instrumente creion – hârtie durează mult, scala din DSM având 220 de itemi. Cele mai simple și eficiente chestionare utilizate sunt  „Standardised Assessment of Personality” și „Iowa Personality Disorder Screen”. Dar, ca multe alte chestionare, acestea au tendința de a supra-diagnostica. 

O altă problemă este interpretarea și evaluarea comorbidității.  

Comordibitatea 

Pentru clasificarea tulburărilor comorbide, diagnosticul ar trebui să includă două sau mai multe tulburări independente la aceeași persoană. Dar când pacienții au între trei și zece tulburări de personalitate, devine clar că nu sunt independente.  

Comorbiditatea se extinde și la alte tulburări mental. Mai ales când sunt severe, tulburările de personalitate sunt asociate cu una sau două alte tulburări. Uneori, tulburarea comorbidă este foarte puternică, astfel încât o domină pe cea de personalitate.  

Tulburarea de personalitate poate explica reapariţia simptomelor tulburărilor mentale. Datele sugerează că există un factor comun pentru toate tulburările mentale, dar pentru tulburarea de personalitate nu sunt disponibile date. Funcționarea personalității poate fi un factor general important, fiind un predictor al rezultatelor slabe în tratament. Tulburarea de personalitate poate contribui la dificultățile de tratare a altor tulburări mentale.  

Modificări ale ICD-11 

Clasificarea din ICD-11 a renunțat la categoriile specifice ale tulburărilor de personalitate, cu excepția celei principale. Datorită consensului cu privire la reprezentarea tulburării ca un continuum, severitatea tulburării este definită prin diferite grade pe un contiuum. 

În acest sistem, primul pas este stabilirea măsurii în care persoana îndeplinește criteriile pentru tulburarea de personalitate generală. Al doilea pas este identificarea severității tulburării, fiind inclus și un subprag al tulburării, numit personalitate dificilă. Personalitatea dificilă poate fi raportată dacă este relevantă pentru primirea serviciilor de sănătate, referindu-se la turbulențe manifestate ocazional și în anumite circumstanțe.  

Tulburarea de personalitate este definită drept o tulburare pervazivă în modul în care o persoană experențiază și se gândește la sine, ceilalți sau lume. Aceasta se manifestă în tipare cognitive, reacții emoționale, exprimare emoțională și comportamente dezadaptative. Aceste tipare sunt inflexibile și sunt asociate cu probleme în funcționarea psihosocială a persoanei. Tulburarea se manifestă în mai multe situații sociale și personale, este stabilă în timp, se manifestă în copilărie și este evidentă în adolescență. 

Tulburarea de personalitate ușoară implică probleme observabile la nivelul relațiilor interpersonale și al performanței în rolurile sociale sau ocupaționale. Dar unele relații sunt menținute și unele roluri sunt îndeplinite. Aceasta nu este asociată cu propria rănire sau a celorlalți.  

Tulburarea de personalitate moderată implică probleme evidente în majoritatea relațiilor în îndeplinirea rolurilor sociale sau ocupaționale. Majoritatea relațiilor sunt compromise și este asociată cu trecut de auto-mutilare sau rănire a celorlalți. De asemenea, acest comportament este așteptat și în viitor. Dar nu este un pericol pentru propria viață. 

În tulburarea de personalitate severă apar probleme grave la nivelul funcționării, afectând toate ariile. Toate relațiilor sunt compromise și este asociată cu trecut de auto-mutilare sau rănire a celorlalți. De asemenea, acest comportament este așteptat și în viitor, fiind un pericol pentru propria viață sau a celorlalți.  

Un avantaj al acestei clasificări este înlăturarea confuziei create de comordbiditatea altor tulburări de personalitate.  

Nivelul de severitate poate fi stabilit pe baza unor trăsături. O primă trăsătură include caracteristici ale afectului negativ, precum anxietate, furie iritabilitate, vulnerabilitate sau depresie ca răspuns la stresori.  

O altă caracteristică este reprezentată de caracteristicile disociale, precum lipsa interesului față de convențiile și obligațiile sociale, lipsa empatiei, ostilitate, agresivitate, cruzime și inabilitatea sau lipsa dorinței de a avea relații sociale. Acestea se manifestă prin prisma unei imagini pozitive despre sine, manipulare sau exploatare. 

A treia caracteristică este dezinhibiția, incluzând comportamente precum impulsivitatea fără a se gândi la consecințele pe termen lung. Trăsături specifice sunt lipsa de responsabilitate, distractibilitatea, îndrăzneala sau nesăbuința. 

Caracteristicile anacastice reprezintă o altă categorie. Aceasta se referă la controlul extrem al comportamentului propriu sau al celorlalți pentru conformarea la un ideal particular. Perfecționismul, încăpățânarea, constrângerea, ordonarea sau preocuparea cu reguli și obligații descriu această caracteristică. 

Ultima caracteristică este detașarea, manifestată prin distanță emoțională sau interpersonală, manifestată prin retragere și indiferență, cu foarte puține figuri de atașament. Această caracteristică este descrisă prin răceală în relație cu ceilalți, pasivitate, lipsa asertivității, exprimarea redusă a emoțiilor sau rezervarea. 

Clasificarea ICD-11 îi oferă practicantului posibilitatea de a evalua rapid personalitatea. În plus, este exclusă partea de auto-evaluare, deoarece este un proces prea complex.  

ICD nu include restricții de vârstă, astfel încât diagnosticul poate apărea din copilărie., dar cu precauții față de consecințele pe termen lung ale diagnosticului. Comunitatea medicală a devenit conștientă și de posibilitatea ca tulburarea să apară mai târziu.