Abilitățile terapeutului: Un model cognitiv al dobândirii și rafinării lor

Conspect al articolului ”Therapist Skills: A Cognitive Model of Their Acquisition and Refinement”, de James Bennett-Levy, publicat în Behavioral and Cognitive Psychotherapy, în 2006

Până în acest moment se poate concluziona că (i) există dovezi pentru eficiența training-urilor în dezvoltarea competențelor terapeuților, (ii) competența terapeutului a fost relaționată cu diferite rezultate, (iii) abilitățile interpersonale pot fi uneori afectate negativ în etapele inițiale de formare.

Modelul de bază – model cu trei sisteme

Sistemul declarativ și sistemul procedural

Binder (1993, 1999), a propus distincția dintre cunoștințele declarative și cunoștințele procedurale.

Sistemul declarativ este preocupat de „a ști că” – cunoașterea informațiilor factuale, care poate fi autobiografică sau abstractă. De exemplu, faptul că empatia, căldura și autenticitatea sunt esențiale pentru majoritatea formelor de terapie sunt cunoștințe declarative. De obicei, cunoașterea declarativă este învățată didactic prin prelegeri, învățare observațională, supraveghere sau lectură. Cu toate acestea, aceste abordări pot produce cunoaștere inertă, nereușind să transfere competențele în lumea reală.

Cunoștințele de ordin procedural sunt cunoștințele „cum să” și „când să” – reguli, planuri și proceduri – care conduc la aplicarea directă a competențelor. Ca și experții din alte domenii, strategiile cognitive ale terapeuților se schimbă constant, strategiile devin progresiv elaborate și perfecționate și construiesc un repertoriu de reguli, planuri, proceduri și abilități.

Trebuie făcută o distincție între terapeuții novici și terapeuți experimentați. Luând exemplul terapeuților cognitivi, novicii ar putea învăța aceste lucruri printr-o serie de strategii de predare: o scurtă conferință și o demonstrație în clasă, urmată de un joc de rol care stabilește un experiment comportamental cu un alt stagiar și feedback. Apoi, transferă aceste abilități noi în situații clinice. Cu utilizare repetată, evaluare și feedback, ele perfecționează până când devin relativ automate.

Pentru terapeutul mai experimentat, cu toate acestea, modelul DPR sugerează că strategia principală care duce un terapeut de la mediu la expert este reflecție. Terapeutul deja cunoaște mecanismele pentru experimente comportamentale variate. Cu toate acestea, atunci când el / ea se confruntă cu o dificultate în angajarea unui anumit pacient într-un experiment, poate exista o nepotrivire aparentă între cunoștințele actuale ale terapeutului și provocarea pacientului. Ulterior, poate să reflecte la această problemă, și poate contacta un supervizor pentru a face transferul cunoștințelor la un context nou.

Sistemul reflectiv

Reflectare are un rol-cheie în dezvoltarea expertizei profesionale. Odată ce abilitățile de bază sunt învățate, reflectarea permite practicanților să identifice în ce context, în ce condiții, cu ce oamenii și cestrategii particulare pot fi utile.

În esență, auto-reflecția este o abilitate metacognitivă care cuprinde observarea, interpretarea și evaluarea propriilor gânduri, emoțiile și acțiunui, precum și rezultatele acestora. Terapeuții aplică în același timp aceleași procese la experiențele pacientului.

S-au identificat două forme de reflectare: reflectarea la acțiune (după o sesiune de terapie) și reflectarea în acțiune (în timpul unei sesiuni de terapie). Skovholt și colegii (2001, 1992b, 1997), au sugerat că reflectarea continuă este ceea ce distinge expertul de terapeuții medii.

Binder (1999) a identificat reflecția ca element-cheie al expertizei. El consideră improvizarea drept o caracteristică cardinală a terapeutului expert consideră că aceasta se bazează pe două seturi de abilități generice: o cunoaștere procedurală foarte disciplinată și automatizată și o capacitate rafinată de a reflecta.

Modelul DPR elaborat

Sistemul declarativ

Sistemul declarativ cuprinde trei componente: cunoștințe conceptuale, cunoștințe interpersonale și cunoștințe tehnice.

Cunoștințele conceptuale se referă la teoria de bază și înțelegerea modelului de terapie. De exemplu, terapeuți cognitivi învață despre modelul cognitiv al lui Beck și modele specifice ale diagnosticului.

La nivel de cunoștințe interpersonale, terapeuții din orice orientare învață anumite micro-abilități, unele generice și unele specifice. De exemplu, pentru terapeuții psihodinamici, cunoașterea interpersonală include învățarea despre mecanismele de apărare, cum ar fi proiecția și rezistența.

Cunoștințele tehnice se referă la cunoștințele specifice terapiei. De exemplu, terapeuții gestaltiști dobândesc cunoștințe despre procedurile pentru tehnica celor două scaune.

Sistemul procedural

Input-ul și output-ul sistemului procedural sunt comunicările clientului și comunicările terapeutice. Între timp, modelul DPR prevede că terapeutul își aplică abilitățile de percepție interpersonală la comunicarea clientului. Aceste informații sunt apoi procesate prin două sisteme: schema sinelui și schema sinelui ca terapeut.

Abilitățile de percepție interpersonală sunt folosite pentru a evalua starea din timpul procesului a clientului. Ca output, ei răspund verbal și non-verbal pentru a facilita înțelegere și procesele de schimbare (comunicații terapeutice).

În timp ce output-ul din sistemul procedural – comunicarea terapeutică – este ușor de observat, abilitățile de percepție interpersonală sunt evenimente interne. De exemplu, un terapeut poate observa (abilitatea de percepție interpersonală) despre care se simte preocupat că ar putea spune un lucru greșit unui client care pare să refuze de la întrebări exploratorii (stare în proces). Terapeutul facilitează apoi o discuție despre problemele procesului (comunicare terapeutică) prin articularea acestei experiențe.

O primă abilitate este empatia, care denotă o poziție sau o atitudine emoțională față de client care permite terapeutului să funcționeze în cadrul intern de referință al clientului. A doua abilitate este mindfulness – implică direcționarea atenției pentru a deveni conștienți de gândurile, sentimente, fanteziile sau acțiunile care au loc în prezent. A treia componentă este reflectarea în acțiune și denotă capacitatea de a procesa informații complexe așa cum apar și să creeze planuri corespunzătoare de acțiune.

Schema sinelui se referă la persoana care este terapeutul – cunoștințele, atitudinile, abilități și atributele personale care au existat înainte de a deveni terapeut. Schema este relaționată idiosincratic de istoria personală. Pentru un anumit individ, aceasta ar putea include: experiența personală în depășirea deprivării economice; abilități de auto-management, crearea de rețele sau identificarea resurselor comunității. Se presupune că înainte ca terapeutul să fi dobândit abilități de terapeut, toate informațiile despre alte persoane sunt procesate prin această schemă.

Schema sinelui ca terapeut are anumite comune cu schema sinelui. Există, de asemenea, elemente care sunt specifice. Există cinci elemente ale schemei sinelui ca terapeut: atitudinea terapeutului, abilități interpersonale de relaționare, abilități conceptuale, abilități tehnice și reguli de tipul dacă – atunci.

Atitudinile terapeutice au un impact semnificativ asupra celor abilităților de relaționare și abilități perceptuale. Astfel, căldura, înțelegerea, respectul și autenticitatea sunt esențiale pentru dezvoltare a relațiilor terapeutice eficiente.

La nivelul abilităților interpersoale de relaționare se face o distincție în model între două tipuri de competențe interpersonale – abilitățile relaționale și abilitățile perceptuale. Abilitățile relaționale cuprind acele comunicări terapeutice care  promovează și întrețin relația terapeutică.

Abilitățile conceptuale se referă la implementarea cunoștințelor declarative. În mod similar, abilitățile tehnice se referă la implementarea unor cunoștințe procedurale.

În ceea ce privește regulile de tip dacă – atunci, odată ce sinele ca terapeut ajunge la fluență cu anumite tehnici, apare și expertiza prin combinarea atitudinilor și a competențelor într-o gamă tot mai sofisticată de reguli, planuri, proceduri și abilități.

Sistemul reflectiv

Rolul unui sistem reflectiv este unul comparativ: analiza trecutului, a prezentului și a viitorului. reflectarea necesită atenție concentrată. Inițial, atenția concentrată este stimulată în mai multe moduri, precum un sentiment de „disconfort interior”  sau printr-o nepotrivire între așteptări și realitate. Ulterior, în timp ce practicianul se luptă cu o anumită problemă, atenția se menține în timp ce o serie de operații cognitive sunt întreprinse.

Sistemul reflectiv necesită, de asemenea, un sistem de reprezentare pentru a reprezenta mental trecutul, prezentul sau viitoarul. Un astfel de sistem a fost identificată de Wheeler, Stuss și Tulving (1997), care au dat termenul conștiință autonotică, care permite adulților sănătoși să își reprezinte și să devină conștienți de experiențele subiective din trecut, prezent și viitor.

Sistemul reflectiv efectuează și o serie de operații cognitive pentru a analiza, a extinde, a compara, a contrasta și a evalua conținutul conștiinței autonoetice. De-a lungul acestor operații cognitive, probabil mecanismul-cheie al învățării este învățarea perceptuală.

Funcția sa este de a percepe diferențele: de a compara și de a constrasta experiența prezentă cu experiența trecută. În cazul în care există potrivire, atunci există reguli existente care ar putea fi implementate. În cazul în care există o nepotrivire, aceasta efectuează fie analize suplimentare, fie trage concluzii, care apoi sunt transferate sistemelor declarative, procedurale sau perceptuale cu instrucțiuni pentru acțiuni ulterioare.

Relații în cadrul modelului

Învățarea în modelul DPR

La începutul dezvoltării terapeutului, principalele sarcini sunt de a aduna cunoștințe conceptuale (sistem declarativ) și de a învăța tehnicile relevante și abilitățile interpersonale (sistemul procedural). Dezvoltarea ulterioară tinde să se concentreze pe aplicarea diferențiată a cunoștințelor și a abilităților în contexte specifice (caracteristicile clientului, stadiul terapiei, tipul de problemă) unde învățarea reflectivă joacă un rol central.

Obținerea cunoștințelor declarative se bazează pe forme mai tradiționale, didactice de învățare – lectură, prelegeri, studii de caz. De asemenea există un stil didactic de supraveghere – pentru a învăța. Totuși, există pericolul ca aceste cunoștințe să fie inerte, cu excepția cazului în care este achiziționat în contextul în care este probabil să fie utilizat.

Odată ce au fost dobândite cunoștințele declarative de bază, ele pot fi perfecționate prin practică reflectivă și supravegherea în stil socratic. Pentru a dobândi cunoștințe și abilități procedurale, cărțile și prelegerile sunt ineficiente. Învățarea prin experiență este strategia cheie. Practica cu oameni reali în clinică sau în joc de rol reprezintă cel mai bun mod de a dobândi competențe tehnice și interpersonale relevante.

Odată ce abilitățile de bază sunt dobândite, terapeuții trebuie să-și perfecționeze reguli de tip dacă – atunci, planuri, proceduri și abilități.

Determinanții abilităților perceptuale

Schema de sine pare să funcționeze ca un barometru emoțional. Testați reglează experiența emoțională a clienților cu propria experiență emoțională. Modelul DPR propune o a doua contribuție la de percepție: reguli de tip dacă – atunci, planuri, proceduri și abilități. Există unele sugestii că munca experențială personală și terapia personală pot ajuta terapeutul în a menține atenția cursanților asupra procesului interpersonal.

Relația dintre schema de sine și schema de sine ca teraput

Relația și echilibrul dintre schema de sine și schema de sine ca terapeut se schimbă în timp. Înainte de a fi pregătit ca terapeut, novicele procesează informații despre alții prin intermediul schemei de sine. La începutul dezvoltării terapeutului, începătorul trebuie să construiască o schemă a sinelui ca terapeut. Mai târziu, schema de sine poate să re-emeargă pentru a juca un rol mai mare pemăsură ce schema de sine ca terapeut câștigă  expertiză și încredere.

În acest fel, schema de sine poate aduce o contribuție pozitivă la funcția schemei de sine ca terapeut. Totuși, acest lucru nu este întotdeauna valabil. Modelul DPR sugerează că atunci când terapeuții au emoții puternice și reacții de contra-transfer la pacienți, procesarea schemei de sine devine mai dominanta si interfereaza cu cealaltă.

Contribuția experienței

Diferitele elemente ale schemei de sine contribuie în mod inevitabil la dezvoltarea schemei de sine ca terapeut. În special, alte elemente interpersonale ale schemei de sine ca terapeut – atitudini terapeutice și abilități de relaționare interpersonale – pot fi derivate din atitudini tacite abilități automatizate, care fac parte din schema de sine. Prin urmare, nu este surprinzător că unii autori au raportat că abilitățile interpersonale sunt mai puțin accesibile instruirii decât abilitățile tehnice.