Îngrijorarea și anxietatea generalizată: review și sinteză teoretică

Conspect al articolului ”Worry and Generalized Anxiety Disorder: A Review and Theoretical Synthesis of Evidence on Nature, Etiologiy, Mechanisms, and Treatment”, de Michelle Newman și colaboratorii, publicat în 2013 în Annual Review of Clinical Psychology.

Definire 

Caracteristici clinice 

Prevalența tulburării de anxietate generală de-a lungul vieții este de 5.7%, iar de-a lungul unui an este de 3.1%. Însă, conform unui studiu prospectiv recent, prevalența de-a lungul vieții este dublă. Femeile au o probabilitate mai mare de a fi diagnosticate, cu o prevalență de-a lungul vieții de 5.3%, comparativ cu 2.8% la bărbați. De asemenea, prevalența este mai mare în rândul caucazienilor și a americanilor nativi.  

Dovezi ale importanței tulburării de anxietate generalizată 

Au existat o serie de îndoieli pentru acceptarea tulburării de anxietate generalizată ca tulburare de sine stătătoare. În mod specific, depresia majoră este una dintre cele mai comune tulburări comorbide cu anxietatea generalizată, având și origini genetice comune. Astfel, s-a sugerat că depresia majoră și anxietatea generalizată ar trebui combinate într-o tulburare numită tulburarea de stres.  

Dar anxietatea generalizată este un diagnostic valid, existând un factor latent distinct pentru simptomele anxietății generalizate, iar ordinea declanșării tulburărilor nu afectează cursul lor. Mai mult, factorii de risc, influențele familiale, temperamentul, evenimentele de viață și determinanții de mediu diferă de la o tulburare la alta. Există diferenţe şi la nivelul bias-ului atențional, al caracteristicilor biologice, al comorbidității și al cursului afecțiunii. În plus, nivelul de afectare crește atunci când cele două tulburări apar împreună.  

Sănătate, dizabilitate și costuri 

Tulburarea de anxietate generalizată  a fost asociată cu o dizabilitate comparabilă cu cea a depresiei majore și cu o dizabilitate mai mare decât a adicției, a altor tulburări de anxietate sau a tulburărilor de personalitate. Mai mult, afectarea îndeplinirii unor roluri este afectată în aceeași măsură cu anumite afecțiuni fizice, precum artrita.  

56% din cei cu tulburare de anxietate generalizată  sunt afectați sever și 37% au nevoie de asistență publică, doar jumătate dintre persoane fiind angajate cu normă întreagă. Prezența tulburării a fost asociată și cu o probabilitate mai mare de sinucidere, chiar și după controlarea tulburărilor comorbide și a evenimentelor de viață stresante.  

Tulburarea de anxietate generalizată are un impact major și asupra sănătății fizice. Aceasta reprezintă un factor de risc independent pentru bolile coronariene, mortalitatea cardiovasculară sau mortalitate prematură. Conform acestor date, nu evenimentele stresante în sine, ci gândurile persistente rezultă în probleme de sănătate fizică.  

Această tulburare implică utilizarea frecventă a serviciilor medicale și are impact negativ asupra performanței.  

Cursul tulburării 

În decursul a doi ani, doar 39% dintre cei diagnosticați cu tulburare de anxietate generalizată reușesc să își revină complet. 22% dintre cei care și-au revenit prezintă recidive parțiale și 30% prezintă recidivă totală. Mai mult, majoritatea prezintă simptome subclinice ale tulburării.  

Pe o perioadă de doi ani, prezența tulburării de anxietate generală a prezentat atât continuitate homotipă, cât și heterotipă. Continuitatea homotipă se referă la prezicerea probabilității ca aceeași tulburare să fie prezentă. Continuitatea heterotipă se referă la prezicerea probabilității de apariție a unei alte tulburări.  

Studiile care evaluează mai des cursul afecțiunii arată că îngrijorarea și evitarea cognitivă prezic creșterea nivelului de anxietate zilnică. Mai mult, impactul fiziologic al îngrijorării din timpul zilei se extinde la somn. Astfel, persoanele cu tulburare de anxietate generalizată sunt mai reactive la stimulii intern sau externi.  

Mecanismele tulburării de anxietate generalizată 

Mecanisme afective, cognitive și neurobiologice 

Persoanele cu anxietate generalizată raportează un nivel mai înalt al intensității experiențelor emoționale. Aceștia au și dificultăți în managementul unor dispoziții negative, inclusiv în cazul emoțiilor induse experimental. Ei se simt amenințați de emoțiile lor și au impresia că nu le pot controla. Copiii cu tulburare de anxietate generalizată reacționează mai puternic la evenimentele emoționale.  

Tulburarea de anxietate generalizată corelează cu trăsătura de personalitate numită neuroticism. Consistent cu această vulnerabilitate, studiile cu RMN funcțional sugerează prezența hiperresponsivității amigdalei. Această hiperactivitate corespunde volumului mai mare al acestei structuri.  

Un mecanism implicat în managementul reactivității emoționale este îngrijorarea, care ar putea avea rolul declanșării unui sentiment de control al situației. Conform teoriei evitării cognitive, îngrijorarea are funcția evitării amenințărilor interne și externe. Dezvoltări ulterioare ale teoriei arată că îngrijorarea fie îi ajută pe oameni să suprime emoționalitatea negativă, fie nu are succes. În cazul în care nu are succes, îngrijorarea evocă ți susține emoțiile negative.  

Un alt model este cel al evitării contrastelor. Conform acestuia, persoanele cu tulburare de anxietate generalizată preferă o stare de distres continuă, astfel încât sunt pregătiți pentru cel mai rău rezultat posibil. În general, aceste persoane sunt mai afectate de trecerea bruscă de la o stare eutimică la o stare negativă.  

Modelul evitării contrastelor a fost parțial inspirat de teoria contrastelor afective. Conform acesteia, impactul unei experiențe emoționante este moderată de starea care o precede. Astfel, o experiență negativă va fi percepută ca și mai negativă dacă este precedată de o stare pozitivă. Persoanele cu anxietate generalizată consideră că evenimentele negative sunt mai costisitoare și își subestimează abilitățile de coping.  

Studiile care se centrează direct pe impactul îngrijorării arată că acesta evocă emoții negative. Mai mult, îngrijorarea este relaționată cu creșterea activității sistemului nervos simpatic și scăderea activității sistemului parasimpatic. Mai mult, ascultarea unor afirmații despre îngrijorare relevante personal determină activarea unor regiuni cerebrale implicate în răspunsul la amenințări.  

Într-un studiu asupra persoanelor cu anxietate de a vorbi în public, îngrijorarea înaintea expunerii la stimuli a redus răspunsul cardiovascular. La persoanele cu anxietate generalizată aceste efecte au fost prezente în compararea nivelului în timpul expunerii la stimuli cu nivelul de îngrijorare imediat înainte de expunere.  

Îngrijorarea prelungește emoționalitatea negativă și activarea fiziologică. De-a lungul unei perioade de monitorizare, îngrijorarea a rezultat în creșterea nivelului de activitate fiziologică, atât atunci când pacienții erau treji, cât și atunci când dormeau. Mai mult, îngrijorarea a prezis nivelul de cortizol de a doua zi, independent de dispoziție, anxietate, calitatea somnului sau stres. Astfel, îngrijorarea poate avea un rol important în activarea axei HPA.  

Acest punct de vedere este consistent cu rezultatele conform cărora există un nivel înalt al alertei la potențiale amenințări la persoanele cu anxietate generalizată. Mai mult, aceste persoane prezintă un nivel înalt al reactivității la stimuli ambigui sau neutri, fiind tratați ca stimuli negativi. Astfel, apare activarea mai înaltă a  nucleilor din stria terminală și a sistemului nervos simpatic.  

Este posibil și ca natura lingvsitică îngrijorării să fie responsabilă pentru prelungirea emoționalității negative. De exemplu, atunci când pacienții erau instruiți să se gândească la îngrijorările lor, latența adormirii era mai mare.  

Îngrijorarea poate fi văzută și drept o strategie compensatoare, distrăgând pacienții de la subiecte mai emoționale. În cadrul unei sarcini, participanții trebuie să evalueze imagini cu fețe fericite sau fețe speriate, ignorând cuvinte congruente sau incongruente cu imaginea care apar alături de imagini. Conflictul emoțional, produs de incongruența imagine – text este evidențiat de existența unui timp mai mare de răspuns în identificarea emoției feței.  Dacă participanții reușesc să răspundă mai repede la situațiile incongruente decât la cele congruente, apare adaptarea la conflictul emoțional.   

Atât participanții cu anxietate generalizată, cât și cei non-anxioși au prezentat răspunsuri mai rapide în situațiile congruente. Dar doar cei nonanxioși au prezentat adaptare la conflictul emoțional și doar la ei adaptarea a fost asociată cu activarea unei părți a cortexului cingulat și a amigdalei.  

Deoarece lipsește inhibiția normală a amigdalei, persoanele cu anxietate generalizată utilizează strategii de îngrijorare explicite pentru a inactiva amigdala. Deși atât pacienții cu anxietate generalizată, cât și cei din grupurile de control, prezintă activarea creierului în urma expunerii la propoziții îngrijorătoare, cei cu tulburare nu revin la nivelul inițial.  

Factori de risc pentru tulburarea de anxietate generală 

Factori de mediu 

Dezvoltarea tulburării de anxietate generală este asociată cu evenimente negative și neașteptate din viața unei persoane, cu maltratare sau cu pierdere. Chiar și prezența unui singur eveniment poate determina un nivel înalt de anxietate ca mod de pregătire pentru evenimente impredictibile. Evenimentele cronice pot rezulta în dezvoltarea unei aversiuni față de contrastul emoțional din cauza inconsistenței și a lipsei de predictibilitate anterioare.  

Atașament și parenting 

Atașamentul este considerat un sistem de reglare emoțională, iar un atașament nesecurizant poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea tulburării de anxietate generală. S-a propus și ipoteză că anxietatea copiilor rezultă din îngrijorările cu privire la disponibilitatea parentală.  

S-au identificat două tipuri de atașament nesecurizant – anxios – evitativ și anxios – rezistent/ambivalent. Copiii cu atașament anxios – evitativ au fost respinși de mama lor, și o evitau. Cei cu atașament anxios – rezistent aveau părinți inconsistenți și intruzivi, copiii reacționând ambivalent la reunirea cu părinții. Conform ipotezei evitării contrastelor, incertitudinea copiilor cu privire la rezolvarea nevoilor lor și distresul datorat fluctuației afective poate rezulta în atașament rezistent. 

Atașamentul rezistent/ambivalent rezultă în scoruri mai înalte pentru anxietatea generalizată comparativ cu cei cu atașament securizant sau atașament evitativ. Atașamentul evitativ sau rezistent este asociat cu severitatea îngrijorării la copii și preadolescenți. Un studiu longitudinal arată că un număr dublu de copii cu tulburare de anxietate generalizată cu prezentat atașament ambivalent la vârsta de 12 luni.  

O subdimensiune a atașamentul evitativ, numit atașament furios-dismisiv a fost asociat cu anxietatea generalizată. Acest tip de atașament este caracterizat de lipsa de încredere în ceilalți, lipsa dorinței de a avea relații apropiate și exprimarea furiei.  

Un stil negativ de parenting a fost asociat cu simptomele anxietății generalizate și îngrijorare. Astfel, respingerea copiilor, lipsa de căldură și inversarea rolurilor cu mama sunt relaționate cu tulburarea. Inversarea rolurilor se referă la momentele în care copilul are rolul adultului de a oferi confort și responsabilitatea este preluată de acesta. Parenting-ul negativ nu apare constant, astfel încât copiii nu știu când se pot aștepta anumite experiențe.  

Controlul psihologic exercitat de părinți a fost, de asemenea, asociat cu simptomele anxietății generalizate. Părinți cu un grad înalt de control invalidează experiențele emoționale ale copiilor și încearcă să le controleze prin retragerea afecțiunii, izolare sau acțiuni care îl fac de rușine. Astfel de acțiuni contribuie la dificultățile de reglare emoțională. Nu se știe direcția cauzală a evenimentelor.  

Simptomele de anxietate generalizată sunt asociate și cu disciplina strictă, caracterizată de reguli strice și expectanțe înalte.  

Temperamentul este asociat cu tulburarea de anxietate generalizată la copii. Trăsături precum inhibiția comportamentală poate rezulta în dificultăți de tolerare a schimbărilor afective. Este posibil și ca persoanele caracterizate de activare fiziologică înaltă să aibă o probabilitate mai mare de a experenția evitarea contrastelor.  

Factori interpersonali în tulburarea de anxietate generală 

În ceea ce privește cogniția socială, cel mai comun subiect al îngrijorărilor este relaționarea interpersonală. Studiile indică atenția sporită pentru fețe amenințătoare, hipervigilență și un nivel înalt de sensibilitate. Mai mult, aceste persoane au o probabilitate mai mare de a îi percepe pe ceilalți ca periculoși, ignoranți sau ca exercitând controla supra lor în urma unei prime întâlniri. Îngrijorarea prezice și perceperea celorlalți ca fiind reci.  

Sensibilitatea interpersonală rezultă în comportamente problematice. Aceste persoane au o probabilitate mai mare de despărțire și divorț, de lipsă a unor relații apropiate sau de a avea probleme în relaționarea cu familia.  

Studiile sugerează că aceste procese pot avea un rol important și în menținerea simptomatologiei. Problemele interpersonale, ostilitatea partenerilor, tensiunea maritală și tulburările de personalitate prezic o probabilitate mai mică a remisiei. Mai mult, modificarea lor corelează cu modificarea simptomatologiei.  

Studiile asupra psihoterapiei nu arată că rezolvarea problemelor interpersonale reduce simptomele tulburării. Este posibil ca  modelul evitării contrastelor să fie potrivit pentru acest aspect. Astfel, persoanele cu anxietate generalizată utilizează comportamentele interpersonale ca un mod de a-și controla emoțiile și se a evita schimbările afective. În acest caz, ar putea fi vizată toleranța modificărilor afective, astfel încât pacienții ar deveni mai flexibili în comportamentele interpersonale.   

De exemplu, este posibil ca aceste persoane să mențină relații reci cu cei din jur pentru a evita afectul negativ ulterior. De asemenea, comportamentele submisive pot fi o strategie pentru a evita răspunsurile reci de la ceilalți. Comportamentele calde pot avea aceeași motivație de evitare. Aceștia pot fi intruzivi, exploatabili și cu o disponibilitate mare de a se sacrifica.  

Tratament 

Studiile disponibile sugerează că terapia cognitiv – comportamentală (CBT) reduce simptomele acute ale tulburării. Aceste rezultate persistă chiar și la doi ani după tratament. Impactul CBT include și reducerea afecțiunilor comorbide.  

La nivelul tratamentului farmacologic, sunt folosite antidepresive, benzodiazepine și anticonvulsive. Acestea și-au dovedit eficiența în studii clinice. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitorii recaptării serotoninei și a norepinefrinei formează prima linie de tratament.  

Predictorii rezultatelor terapiei 

Studiile cu privire la predictorii rezultatelor tratamentelor arată că un nivel mai înalt de bază al anxietății prezice un nivel mai mare al anxietății după tratament în cazul trainingului de management și al terapiei comportamentale. Acesta prezice și un nivel mai înalt al anxietății la follow-up după 10-14 ani pentru terapie cognitivă, terapie analitică sau training de management.  

Severitatea evaluată de o altă persoană prezice un nivel mai înalt al schimbării în cazul terapiei CBT și în cazul populației de vârsta a treia. Aceasta prezice și un nivel mai mic de anxietate în urma training-ului de management a anxietății. Prezența unor tulburări comorbide de axa I este asociată cu rezultate mai slabe pentru terapia cognitivă, terapia analitică sau training-ul de management al anxietății. Tot prezența unor tulburări comorbide de axa I este asociată cu rezultate pozitive în cazul CBT.  

Alți predictori ai rezultatelor negative includ durata afecțiunii, tratamentul psihiatric anterior, lipsa unui partener, ostilitatea partenerului, tensiunea maritală, comorbiditatea depresiei, interpretarea informației neutre ca fiind amenințătoare și problemele interpersonale. D 

De asemenea, rezistența la prima ședință de terapie, lipsa de încredere în terapie, lipsa complianței cu temele pentru acasă, reacțiile negative ale terapeutului și lipsa unei alianțe terapeut – client reprezintă moderatori ai rezultate slabe. Rezultatele pozitive sunt prezise de flexibilitatea de-a lungul terapiei.  

Clienții cu probleme mai severe, cu probleme de personalitate și cu probleme cronice pot beneficia mai mult din terapii cu intensitate și focus adaptate persoanei. Schimbările de la nivelul rezistenței, al expectanțelor, al îngrijorării sau al rigidității simptomelor reprezintă mediatori ai schimbării prin intermediul CBT.