Tulburarea obsesiv-compulsivă

Conspect al articolului ”Obsessive-Compulsive and Related Disorders: A Critical Review of the New Diagnostic Class”, de Jonathan Abramowitz și Ryan Jacoby, publicat în 2015 în Annual Review of Clinical Psychology.

Introducere 

Tulburarea obsesiv compulsivă este caracterizată de ocurența unor obsesii, a unor ritualuri compulsive sau, cel des, de ambele.  

Obsesiile au patru caracteristici importante – sunt gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente și trec dincolo de simple îngrijorări. De asemenea, persoana afectată încearcă să le ignore sau să le suprime prin alte gânduri sau acțiuni și realizează că aceste gânduri sunt produsul minții sale.  

Compulsiile reprezintă comportamente sau acte mentale repetitive pe care persoana se simte obligată să le execute  ca răspuns la o obsesie. Ele au scopul de a reduce stresul sau de a preveni un eveniment neplăcut. Însă sunt excesive și nu sunt conectate în mod realist cu obsesia.  

Cercetările indică anumite obsesii și compulsii care tind să apară împreună. O astfel de dimensiune este reprezentată de obsesii legate de cauzarea sau prevenirea rănirii. Compulsiile incluse în această categorie sunt cele de verificare.  

O a doua dimensiune include obsesii ale simetriei, cu compulsii de ordonare și numărare. A treia dimensiune implică obsesii de contaminare, cu compulsii de spălare și curățare. A patra dimensiune cuprinde obsesii de dezgust, legate de sexualitate, violență sau religie. Ultima dimensiune cuprinde obsesii despre adunarea și păstrarea unor obiecte, asociate cu compulsii de adunare. 

Pentru a primi diagnosticul de tulburare obsesiv compulsivă, persoana trebuie să prezinte cel puțin obsesii sau compulsii care provoacă distres, consumă mai mult de o oră din zi sau interferează cu funcționarea normală. În plus, persoana trebuie să fie conștientă că obsesiile și compulsiile sale sunt excesive. 

Prevalență, aspecte demografice și comorbiditate 

Comparativ cu persoanele cu anxietate sau tulburări de dispoziție unipolare, persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă au o probabilitate mai mică de a se căsători sau de se angaja. Această tulburare afectează 2-3% din populație, fără a exista diferențe la nivelul sexului. Doar în rândul copiilor, băieții sunt mai des afectaţi. Declanşarea tulburării este graduală şi, netratată, cursul este cronic. De obicei apare la finalul adolesncenței sau începutul vârstei adulte.  

Tulburarea obsesiv-compulsivă a fost identificată la multiple grupuri etnice. Background-ul cultural pare să afecteze tematica obsesiilor. Astfel, obsesiile și compulsiile religioase sunt mai probabile în grupurile care pun accent pe religie.  

Cel puțin 50% dintre persoanele cu tulburare obsesiv compulsivă au o altă tulburare comorbidă, cel mai adesea anxietate sau depresie. Abuzul de substanțe este, de asemenea, mai probabil la persoanele cu tulburare obsesiv compulsivă. 

Patofiziologie 

Neurochimie și neuroanatomie 

Tulburarea obsesiv compulsivă a fost relaționată cu dereglarea sistemului serotoninergic din creier, în special hipersensibilitate a receptorilor postsinaptici. Este posibil ca aceste persoane să prezinte o disfuncție specifică a genei transportorului serotoninei (5-HTTLPR) și genei receptorilor serotoninei (5HT2A)  

Sistemul glutamatergic poate prezenta dereglări în cazul acestei tulburări, mai ales la nivelul genelor transportoare ale glutamatului, precum Sapap3 și SLC1A1. Și sistemul dopaminergic poate fi implicat, dar nu există date concludente. 

La nivelul regiunilor cerebrale, aria orbitofrontală și aria dorsolaterală a cortexului prefrontal par să fie implicate în tulburarea obsesiv – compulsivă. Aceste arii au rol în inhibarea răspunsurilor, în planificare și în verificarea acțiunilor anterioare. O altă arie ce poate fi implicată este nucleul caudat. Studiile indică și anomalii la nivelul materiei albe în regiunea frontală.  

Hiperactivitatea unei căi, formată din cortexul cerebral, aria caudală ventromedial, segmentul intern al globului palid și talamus, poate avea un rol important în simptomele tulburării. 

Factori genetici 

Studiile sugerează că tulburarea obsesiv compulsivă are heritabilitate moderată, factorii genetici contribuind la 27-47% din varianța scorurilor. La copii, factorii genetici explică 45-65% din varianță.  

Autoimunitate 

Anumite cazuri de tulburare obsesiv compulsivă la copii pot fi consecința unei infecții streptococice, ce cauzează inflamarea ganglionilor bazali. Această infecție, alături de o tulburare autoimună neuropsihiatrică pediatrică poate rezulta în declanșarea tulburării.  

Modele biologice 

Modele biologice nu au reușit să explice de ce o persoană dezvoltă anumite obsesii și compulsii. 

Modele cognitive și modele comportamentale 

Conform abordării cognitiv comportamentale, obsesiile și compulsiile rezultă din anumite credințe disfuncționale, a căror putere influențează riscul de a dezvolta obsesii și compulsii. Majoritatea populației prezintă anumite gânduri intruzive, fără a dezvolta tulburarea. Acestea se dezvoltă în obsesii și compulsii la persoanele care le evaluează ca fiind important, puternic imorale și inacceptabile sau care le văd ca pe o amenințare pentru care sunt direct responsabili.  

Din această perspectivă, ritualurile compulsive se dezvoltă ca efortul de a îndepărta gândurile intruzive și de a preveni consecințele lor. compulsiile devin persistente și excesive deoarece sunt întărite de diminuarea rapidă a distresului și de îndepărtarea temporală a gândurilor.  

Compulsiile pot afecta frecvența obsesiilor, având rolul de reminder al lor. Mai mult, încercările de distragere a atenției crește frecvența obsesiilor, distractorii devenind indici ai lor. În plus, compulsiile cresc nivelul de responsabilitate perceput de persoană, datorită scăderii gândurilor intruzive.  

Controverse în clasificare 

Anumiți autori au afirmat că tulburarea obsesiv – compulsivă nu ar trebui inclusă în cadrul tulburărilor de anxietate, ci într-o nouă categorie a tulburărilor relaționate cu cea obsesiv – compulsivă. Se consideră că aceste tulburări au simptome, fundamente neurobiologice, comorbiditate și tratamente asemănătoare.  

Însă această propunere nu este agreată. De exemplu, deși în tulburarea obsesiv – compulsivă și în coreea Syndeham există mișcări compulsive, cele din coreea Syndeham nu sunt voluntare. Mai mult, în cazul tulburării obsesiv – compulsive, compulsiile au rolul de a îndepărta anxietatea, iar în tricotilomanie au rolul de a aduce plăcere.  

Nici asemănarea la nivelul comorbidității sau fundamentelor neurobiologice nu este susținută. În plus, medicația pentru tulburarea obsesiv compulsivă este diferită de cea pentru alte tulburări.  

Tratament 

Terapia farmacologică 

Studiile arată că utilizarea unor inhibtori ai recaptării serotoninei și a inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei formează un tratament potrivit pentru tulburarea tulburarea obsesiv – compulsivă, cel puțin pentru unii pacienți. În urma studiilor clinice, s-a ajuns la concluzia că acest tratament are o mărime a efectului mare. Dar majoritatea celor tratați prezintă simptome reziduale. Mai mult, recidiva variază de la 24% pentru sertralină, până la 89% pentru clomipramină.  

În cazul pacienților care nu răspund la tratamentul inhibitorilor recaptării serotoninei, rezultatele pot fi îmbunătățite cu medicația antipsihotică. Însă doar o treime din participanți au avut rezultate bune.  

În cazul studiilor asupra tulburării obsesiv – compulsive la copii, medicația cu inhibitori ai recaptării serotoninei a prezentat mărimi ale efectului mici. Medicația cu agenți antiglutamatergici prezintă efecte mici.  

Tratamentele psihologice 

Tratamentul psihologic cu suport empiric semnificativ este terapia cognitiv comportamentală, implicând expunere și prevenirea răspunsului. Expunerea presupune confruntarea sistematică, repetată și prelungită cu stimulii care provoacă anxietatea. În expunerea situațională, persoanele se confruntă direct cu stimulii, iar în expunerea imaginară, pacientul se confruntă cu imaginile obsesive și cu îndoielile. Prevenirea răspunsului implică abținerea de la ritualurile compulsive. Uneori sunt necesare și intervenții motivaționale pentru pacienții cu simptomatologie severă și pentru cei care nu realizează lipsa de raționament a comportamentelor.  

Scala pentru tulburarea obsesiv – compulsivă Yale-Brown este cea mai utilizată în evaluarea simptomelor tulburării.  

Studiile arată că terapia bazată pe expunere și prevenire este mai eficientă decât alte terapii psihologice sau decât terapia farmacologică. De asemenea, mărimea efectului este mare, atât la adulți, cât și la copii. Din cauza anxietății puternice declanșate de această abordare, ¼ din pacienți renunță la terapie. 

Terapia farmacologică vs expunere și prevenire 

Comparând expunerea și prevenirea răspunsului, tratamentul cu clomipramină, cele două combinate și placebo, rezultatele arată că terapia psihologică a redus simptomele cu 55%, iar tratamentul farmacologic doar cu 31%. Cele două combinate au redus simptomele cu 58%.  

Psihoterapia și terapia farmacologică – D-cicloserina 

O nouă abordare combină psihoterapia cu medicația implică căutarea unor agenți farmacologici care facilitează extincția anxietății. Studiile asupra animalelor sugerează că receptorii glutamatergici N-metil-D-Aspartan (NMDA) au un rol important în exprimarea răspunsurilor la frică. Astfel, administrarea unor antagoniști NMDA înainte de sarcina de expunere poate facilita extincția anxietății.  

O astfel de componentă este D-cicloserina. Studiile animale arată că această componentă facilitează extincția fricii fie prin administrare sistemică, fie prin infuzie inter-amigdaliană. Studiile asupra persoanelor cu fobie sau anxietate socială susțin rezultatele benefice ale acestei componente. Studiile asupra persoanelor cu tulburare obsesiv – compulsivă nu arată rezultate semnificative, dar eșantionul a fost mic în toate studiile. 

Stimularea cerebrală și intervențiile chirurgicale 

Intervențiile chirurgicale pentru tulburarea obsesiv compulsivă implică tăierea circuitelor dintre structurile importante pentru tulburare. Astfel de tratamente sunt aplicate persoanelor care nu au răspuns la altfel de tratamente.  

O alternativă este stimularea ganglionilor bazali prin electrozi introduși chirurgical în creier. Rezultatele inițiale sunt promițătoare, dar este nevoie de studii extensive ale siguranței și eficacității metodei. 

O metodă de stimulare non-chirurgicală este stimularea magnetică transcraniană, în care un electromagnet este situat deasupra unor regiuni cerebrale. Datele preliminare nu susțin această metodă.